Главе Администрация Черновецкого сельсовета Пристенского района Курской области

_____________________________, Ф.И.О. (наименование) заявителя

действующего на основании _____________________________ (доверенности, Устава и др.)

Почтовый адрес_____________________

_______________________________

_______________________________

Контактный телефон _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Ответ прошу отправить следующим способом (нужное подчеркнуть):

- выслать по адресу:

___________________________________________________________  (указать индекс, точный почтовый адрес получателя)

выслать по электронной почте по адресу:

___________________________________________________________  (указать адрес электронной почты получателя)

- получу лично в руки.

Подпись заявителя: ___________________________

Дата:__________________________